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Information

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support@cf2a.fr

Statut : En activité
Mode d'exercice : Libéral
INFORMATIONS PERSONNELLES
Civilité : M Mme
Nom :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Date de naissance (jj-mm-aaaa) :
Conseil regional de l'ordre des médecins :
Activité : Libérale Hospitalière
Etablissement :
Service :
Rue :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Fax :
Adresse email :
Confirmation email :
Mot de passe :
Confirmation du mot de passe :
Je souhaite valider mon DPC
Je souhaite seulement participer à l'enquête de pratiques professionnelles
     (les résultats de cette enquête seront anonymes)
Merci de renseigner votre n° RPPS, ou votre n° ADELI, ou votre n° de carte CPS en joignant une copie recto verso de cette carte
N° RPPS (11 chiffres) :
N° Adéli (9 chiffres) :
N° carte CPS
justificatif :
(Copie carte CPS recto/verso) :

INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Je m'engage sur l'honneur de ne pas travailler plus de 50 % de mon temps en Hôpital en tant que salarié et de ne pas avoir fait une autre demande de DPC auprès de mon OPCA ou de mon employeur
Installé / remplaçant : Installé Remplaçant
Profession :
RIB
Code banque Code guichet N° de Compte Clé RIB

justificatif :

Domiciliation du compte :
IBAN :
BIC :
Année de diplôme :
Année d'installation :
Type de cabinet : Individuel Groupe
justificatif :
Attestation cotisation au conseil de l'ORDRE :
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements et documents ci-dessus.
Mode d’exercice dominant > (50%) : Salarié
Libéral
Mixte
Service de santé des armées

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